Framework de sinistralidade em 12 meses: como ler o sinistro do plano de saúde antes do reajuste
Competência pela vigência, sinistralidade por apólice, dupla taxa, PMPM, concentração de risco e plano de ação por estrato clínico. O método que aplicamos em carteiras de diferentes escalas.
Por que doze meses, e por que pela vigência
Sinistralidade é a razão entre o que a operadora pagou de sinistro e o que recebeu de prêmio em um período. Parece simples, mas quase todo erro de leitura nasce da escolha errada do período. O contrato de saúde tem uma vigência própria, e quase metade das apólices corporativas não começa no dia primeiro do mês. Ler a sinistralidade por mês civil mistura competências, distorce o acumulado e entrega ao comitê um número que parece certo e não é.
O framework começa, portanto, por uma decisão de calendário: a competência é a vigência da apólice, e a janela de análise são os últimos doze meses fechados dessa vigência. É essa janela que a operadora vai usar para calcular o reajuste, e é sobre ela que a defesa técnica precisa ser construída.
Regra de ouro: sinistralidade é por apólice. Nunca some operadoras diferentes para chegar a um número da empresa. A mesma vida pode estar nas duas bases, e o total passa a contar duas vezes.
As duas taxas que o comitê precisa conhecer
Existe a sinistralidade contábil, que a operadora reporta e usa na negociação, e a sinistralidade assistencial, que reflete o custo dos eventos efetivamente ocorridos no período, independentemente de quando foram faturados. Elas divergem por causa de faturas espelhadas, glosas, reprocessamentos e atrasos de apresentação de contas. Quem leva ao comitê só a contábil negocia com o número da outra parte. Quem leva só a assistencial não consegue conciliar com a fatura.
O relatório mensal apresenta as duas, explica a diferença e exclui as competências não confiáveis, como meses com fatura espelhada ou reprocessamento em curso. E o prêmio considerado é sempre o líquido: bruto menos coparticipação e IOF.
Os indicadores do framework
| Indicador | O que responde | Cuidado de leitura |
|---|---|---|
| Sinistralidade 12 meses | A apólice está acima ou abaixo da meta contratual? | Por apólice, pela vigência, prêmio líquido. |
| PMPM (custo por vida por mês) | Quanto custa, em média, cada beneficiário? | Separar titulares de dependentes e faixas etárias. |
| Concentração (curva ABC) | Quantas vidas explicam a maior parte do gasto? | Alto custo é evento, não pessoa; pode ser transitório. |
| Frequência e severidade por grupo de eventos | O problema é volume de consultas ou poucas internações caras? | Usar a classificação de grupos de eventos da ANS. |
| Eventos sentinela | O que exige ação imediata do time clínico? | Internação prolongada, terapia especial, oncologia, gestação de risco. |
| Coortes crônicas | Quem se beneficia de programa e em que ordem? | Coortes se sobrepõem; o multimórbido conta em cada uma. |
Estratificação clínica e plano de ação por estrato
Depois dos indicadores financeiros, a população é estratificada em quatro grupos: saudáveis, uso moderado, crônicos e alto custo. Cada estrato recebe uma pergunta e uma ação diferente. Para o alto custo, a pergunta é assistencial: o cuidado está adequado, há segunda opinião a oferecer, a internação pode ser acompanhada por telemonitoramento? Para os crônicos, a pergunta é de adesão: quem está sem consulta no radar, quem tem pressão ou glicemia fora de controle, quem soma três ou mais coortes. Para o uso moderado e os saudáveis, a pergunta é de acesso e prevenção, e é aqui que o calendário de educação em saúde entra com propósito.
Cada ação recebe linha de base, alvo, prazo e responsável. Sem isso, o plano de ação vira uma lista de boas intenções que ninguém cobra no comitê seguinte.
O que levar ao comitê
- As duas sinistralidades, com a meta contratual e a projeção para o fechamento da vigência.
- PMPM e concentração, com a evolução dos últimos doze meses.
- Os eventos sentinela do período e a conduta adotada em cada um, sempre de forma agregada e sem identificação para RH e corretora.
- O plano de ação por estrato, com o custo evitado previsto de cada iniciativa.
- O que mudou desde o último comitê: custo evitado real contra o previsto.
Esse é o relatório que o Consultório Corporativo entrega mensalmente para cada cliente, gerado da mesma base na plataforma HealthOps. A leitura técnica é humana. A série histórica, a conciliação e a projeção são da plataforma. É essa divisão que permite ao time gastar tempo em julgamento clínico, e não em planilha.
Escrito pelo time clínico e atuarial do Consultório Corporativo, a partir da operação com empresas e corretoras. Veja o formato que o comitê recebe no relatório gerencial de exemplo ou agende um diagnóstico.